ahmet bÜyÜkabacI

Sağlıklı bir bireyi sağlıksız olandan ayıran nedir? Bunu fizyolojik açıdan ele aldığımızda üzerinde durulması gereken yegane faktör işlevsellik olacaktır. Bir sistem, organ, parça yapması/olması gerekenden farklı bir şekilde çalışıyor ve bu da vücudun bütünlüğünü bozuyorsa, bu kişinin sağlığının bozulduğunu söylemek mümkün olur. Bir mide problemi, kemiklerin travma sonrası kırılması, sinir sisteminde yaşanan sorunlar ele alındığında bu problemlerin bir “fayda” yaratacak olduğu düşünülemez. 

İşlevsellik kelimesi psikopatolojide de çok sık kullandığımız kavramlardan bir tanesi. Özellikle tanı kriterleri içerisinde sıklıkla “işlevselliği bozacak şekilde…” cümlesine rastlamanız mümkün. Burada kullanılan işlev kelimesi çoğu zaman biyolojik faktörlerin yanında sosyal faktörleri de ilgilendiriyor. Kişilerarası ilişkiler, iş/okul hayatı, tehdit algısı, ilişki kurabilme becerisi gibi sosyal hayatın olmazsa olmazları sekteye uğradığında zihinsel sağlığın tehlikeye girdiğini anlıyoruz. Bir diğer deyişle vücudun olması gerektiği şekliyle çalışmaması ile olması gerektiği gibi yaşanmaması aynı anlama geliyor. Burada tıp bilimi ile psikoloji bilimi arasındaki ortak zemini, yani bilimin kendisini, sistematiğini ve çevrelediği (ve çevreyelemediği) alanları incelememiz gerekir ancak bu, yazımızın konusu olmadığı için detaylandırmak istemiyorum (Psikoloji biliminin nasıl diğer bilim türleri arasında yer aldığını ve belki de alamadığını daha iyi anlamak için Sibel Arkonaç’ın Psikolojide Bilginin Eleştirel Arkaplanı kitabını öneriyorum.) Üzerinde durmak istediğim nokta “olması gerektiği gibi” cümlesi. Yukarıda da sözünü ettiğim gibi gerek fizyolojik olsun gerek zihinsel, bir “bozukluk” durumunda işlevin olması gerektiği gibi gerçekleşmemeyeceği belirtilir. Bu durumda doğal olarak zihinsel rahatsızlıkların bir fayda sağlamayacağı düşünülmesi kaçınılmazdır. Ancak bütün zihinsel rahatsızlıklar bir fayda sağlar. Jung, mental rahatsızlıkları uyumsuzluk olarak nitelendirmez, onların bir uyum yöntemi olduğunu söyler. Bu, benim de bizzat tecrübe ettiğim bir önermedir. Bu tecrübeyi yaşatan olay hiç aklımdan çıkmadı ve büyük ihtimalle de ölene kadar hatırlayacağım: Yatan hastalarla çalışırken uzunca bir süredir şizofreni tedavisi gören bir hastaya çalışmıştım. Adına N. diyelim. N. ilk günlerde benimle hiç konuşmak istemedi, ben de onu hiç zorlamadım. Sonrasında ilişkimiz güçlendi ve bana sanrılarını ve dahası hayat hikayesini anlatacak kadar güvenini kazandım. N.’nin çok zor bir hikayesi vardı; genç yaşta aile üyesinin travmatik bir kazada ölümüne şahit olmuş ve başka bir aile üyesini de yakın bir zaman sonra kaybetmişti. Ebeveyni, onu can hıraş bir şekilde korumaya çalışmış ve üzerine titremiş. Yani yalnızlık, kayıp ve suçluluk (kazadan dolayı) ile büyüyen bir çocuk düşünün… Şizofreniye sebep olan faktörler bunlar mı? Çocukluk travması ve şizofreni arasındaki ilişki halen araştırılsa da çoğu uzmanın ortak görüşü beynin biyolojik altyapısının şizofreniye uygun olması gerektiği yönünde. Geçmiş hikayesive travmaları tedavi için öncelikli (ve olmazsa olmaz) bilgiler değil. İlaç tedavisi birincil seçenek. Doğal olarak anti-psikotik tedavisi başlandı. Biz de N. ile görüşmelerimize devam ettik. Bir gün N. odama geldi, çok öfkeliydi. Gözlerinden ateş saçıyordu. Ne olduğunu sorduğumda söylemedi; bir kaç dakika sessizlikten sonra “Sana çok kızgınım” dedi. Nedenin sorduğumda verdiğimiz ilaçlardan dolayı olduğunu söyledi. İlaca karşı direnç sık rastladığımız bir durum olduğu için şaşırmadım, itiraz da etmedim ve sıkça kullandığım “ilaçlar, olası yan etkileri AMA faydaları” temalı konuşmama başladım. Beni durdurdu. “Ben ilaçlara ihtiyacım olduğunu biliyorum” dedi ağlayarak, “ama iyi olmak istemiyorum. İyi oldukça… üzülüyorum.” Ne demek istediğini anlamıştım. Bu yazıda hasta gizliliği dolayısıyla detaylarını veremeyeceğim sanrıları, kayıpları ve yaşayamadıkları üzerineydi. Eğer sanrıları olmazsa gerçeklerle yüzyüze kalacaktı. Ve N., gerçekleri istemiyordu. Hem de hiç. “Bana ilaç vermeyin” derken aslında “içinde bulunduğum gerçekliği bozmayın” demek istiyordu. N. kendisine yeni bir gerçeklik oluşturmuştu. Şizofreni ve getirdikleri belki travmanın eseri değildi ama travmanın etkilerini önlemeye yarıyordu. N.’nin diğer fiziksel rahatsızlıklarının hiçbiri bu amaca hizmet etmiyordu ve edemezdi. 

N.’nin tanısı şizofreniydi ve şizofreni algının ve gerçekliğin bozulduğu psikotik hastalıklar sınıfına girer. Psikoz mental rahatsızlıkların görece daha az yoruma açık türüdür. Bir başka tarafta kaygı bozulukları, kişilik bozuklukları, takıntılı bozukluklar, vb. rahatsızlıklar çevresel etmenlere karşı daha hassastır. Bir diğer deyişle nasıl olunduğu yerine neler yaşandığı bu rahatsızlıkların tanısı ve tedavisi için gereklidir. Eğer erken dönem olumsuz deneyimlerin öncelikli etken olmadığı rahatsızlıklar savunma mekanizması olarak işlev görebiliyorsa, bunların büyük ölçüde sebep olduğu rahatsızlıkların başka bir işe yaramaması mümkün olabilir mi? Faydanın söz konusu olduğu bir yerde “gerçek” gibi “mantık” da göreceli bir hale gelir. Kişinin kendisine, çevresine ve dünyaya karşı tutumları da bu mantık düzleminde hareket eder.

Bilişsel terapi de bu bahsedilen alanlara karşı tutumların sağlıksız olup olmadığıyla ilgilenir. Erken dönem deneyimleri mizaçla birleşir ve yaşam süresince kullanılacak kural setlerini oluşturur. “Ben kötü bir insanım”, “herkes beni kullanacak” ve “dünya tehlikeli bir yer” gibi varsayımlar kişinin yaşadıklarına dair göstereceği tepkileri belirler. Bu tepkiler kişinin eğilimi de göz önüne alındığında farklı mekanizmalara evrilebilir. Kişi kendi değerini düşük görebilir veya olma ihtimali düşük olsa da kendini tehlikelerden korumak için farklı yöntemlere başvurabilir. Bu yöntemler kişinin hayatını zorlaştıracaksa (bir diğer deyişle işlevi bozacaksa) yardım almak isteyecektir. Terapi süreci de bu noktada başlar. Lakin tam bu anda şu sorunun sorulması elzem olur: “danışanın düşünceleri mantıksız mı?” Bu soru terapistin danışana karşı olan tutumunu belirler. Paul Wachtel Terapinin Dili, Neyi Nasıl Yapmalı? adlı kitabında bu durumu şu şekilde anlatır:

(Bilişsel terapilerde) Hem hastanın temel varsayımları ve inançlarının çürütülmesi gerekliliği, hem de hastayla terapist arasındaki ilişkide terapistin mantıklı taraf olduğuna dair tavrı üstü kapalı bir eşitsizlik yaratıyordu; terapist mantıklı taraftı ve görevi “mantıksız davranan” hastaya kendisi gibi mantıklı davranmayı öğretmeye çalışmaktı. (syf. 36)

Bu çalışma amacına ulaşabilir. Bazı duyguların olumsuzluğundan bahseder mesela terapist ve danışan aslında böyle hissetmemelidir. Terapistin itibarı, danışanın onay alma ihtiyacı gibi faktörler uygun olduğu zaman danışan terapistin söylediklerini benimser. Terapistin danışanın “değişmesi” yönünde yaptığı çabalar meyve verebilir. Bu değişimin referans noktası neresidir? Terapistin ahlak kuralları ve dünya görüşü mü? Okuduğu kitapları nasıl yorumladığı mı? Kendi psikolojik yükleri mi? Terapistin danışanın hayatında bir referans noktası olması, kurulan ilişkinin boyutunu değiştirir. Terapist bir ayna olmaktan çıkıp bir yol gösterici olur ki bu, terapinin sağlıklı ilerlemesini engeller. Çünkü terapi kişiyi olduğu haliyle anlamayı gerektirir ve kişi hem yol göstermeye çalışıp hem de hayatını olduğu gibi kabul edemez. 

Yol gösterici olmak danışanın sözsüz (ve hatta bilinçsiz) bir anlaşmayı da kabul etmesini gerektirir. Yapılanların “yanlış” olarak kabul edilmesi ve değişmek, bir daha aynı davranışları yapmama sorumluluğunu da beraberinde taşır. Bu ağır bir yüktür, çünkü yukarıda da bahsettiğim gibi kişi yaptığı davranışların olumsuz sonuçlarını yaşasa bile, sürekliliği olan davranış ve düşünceler fayda(lar) içerir. Zihin kompleks bir yapıdır ve erken dönemde kurulan nöral bağlar zaman geçtikçe kemikleşir. Bir diğer deyişle bazı alışkanlıkların yok olması mümkün değildir. Kaygı temelinde kişiyi tehlikelerden korur, obsesif kompulsif bozukluk (OKB) düşünceleri sonuçlardıramamanın verdiği yoğun rahatsızlık hissi ve bu rahatsızlığı gidermek için yapılanlardır. Temelinde “aşırı odaklanma” durumudur. Kişilik bozuklukları, erken dönemde tatmin edilmemiş ihtiyaçların ileriki zamanlardaki tezahürüdür. Bir diğer deyişle, herkesin sevgiyi olumladığı bir yerde, sevginin tehlikede hissettirmesiye baş etmeye çalışmaktır. Bu durumlar bir anda çıkmazlar, bunun için zeminin de buna uygun olması gerekir. 

Terapi süresince bunların değişmesi gereken, mantıksız süreçler olduğu düşüncesiyle hareket etmek, danışanın bu zemini kabul etmesini zorlaştırır. Kabul edilmeyen duygu ve düşünceler kontrol edilemez. Bir şeyin varlığını kabul etmiyorsak nasıl ele alabiliriz? Bu durumda danışan gerek kendi duygu ve düşüncelerini kabul edilmez bulduğu veya terapistin (istemsizce) kabul etmeyeceğinden korktuğu eğilimlerini görmezden gelecek ve temelinde ona ait olan bu şeyleri reddecektir. Bu da kişinin ayaklarını yere sağlam basmasını engeller. Ayakları sağlam yere basmayan bir kişi yürümekte ve ilerlemekte zorlanabilir.

Burada altı çizilmesi gereken kelimeler kabul ve kontroldür. Kabul edilmeyen duygu ve düşünceler, mantıksız kabul edilebilir ve değiştirilmeye çalışılabilir ancak bu değişim bir zembereği germeye benzer, belirli bir zaman sonra (örneğin enerji tükenir veya o değişikliğe ihtiyaç azalırsa) tekrar yerine gelecektir. Hissedilen duyguların, yapılan davranışların (ne kadar istemsiz ve kabul edilmez olursa olsun) hayatın bir parçası olduğunu kabul etmek, onların olası sonuçlarını fark etmek ve hayatı zorlaştıran kısımlarını kontrol etmek terapide terapist ve danışan arasındaki amaçların başında gelmelidir.