Kişilik bozuklukları ile ilgili çalıştığım süre boyunca, özellikle Sınırda Kişilik Bozukluğu (SKB) tanısı almış kişilerin büyük bir çoğunluğunun Bipolar olduklarını iddia etmeleri hep ilgimi çekmiştir. Gerek danışanın kendisi gerek ailesi tarafından olsun ilk görüşmede her zaman aynı cümle üzerine kurulur:
“Bipolar olduğu(m) için…”
Bu sihirli kelime bir vakurlukla söylenir çoğu zaman, “bipolar” kelimesinin garip bir çekiciliği vardır. Söylendiği zaman soru işaretlerinin hepsinin yok olması ve bütün gizemin çözülmesi beklenir. Bazı durumlarda bu cümle samimi bir şekilde dile getirilir. Hasta yüksek bir işbirliği içinde, bulunduğu durumu açıklar. “Bipolar olmak” başka bir amaca hizmet etmez. Bazı durumlarda ise bir hastalığa sahip olmak, özellikle bu hastalık kişinin hareketlerinin sorumluluğunu almamasını sağlayacaksa, alternatif kazançlara sebep olabilir. Bu sebeple kendine tanı koymak (self-diagnose) klinikte sıklıkla karşılaştığımız bir durum. Özellikle internetin de yardımıyla bu oldukça kolaylaştı. Literatürde bu “kendine tanı koyma” durumunun birçok araştırmaya konu edinmiş olması, olayın ciddiyetini gösterir nitelikte. Lakin tek başına tanı koymak sosyal olarak farklılaşmak veya kabul görmek dışında ne işe yarar? Sonuçta hastalığa sahip olmak bir çözüm bulmayı gerektirir ve çözüm eğer ilaç tedavisi olacaksa bir uzmanın bu tanıyı onaylaması gerekir. Sonuçta uzman bir doktordan daha iyi hastalıkları kim bilebilir? Karşılaştığım hastaların bir bölümü sahip olduklarını sandıkları hastalığı getirirlerken bazıları ise uzman bir doktorun görüşü oluyor.
Kişilik bozuklukları konusunda bir üstad olan psikiyatrist Otto Kernberg (2013), kliniğe başvuran ve öncesinde duygu durum bozukluğu (Bipolar, Majör Depresyon, vs.) tanısı almış kişilerin %50’sinin duygu durum bozukluğu belirtileri değil, ileri seviyede kişilik bozukluğu belirtileri gösterdiklerini belirtmiştir. Bir diğer deyişle her iki duygu durumu tanısından biri yanlış konulmuştur (misdiagnose). Bu şaşırtıcı değil çünkü yapılan araştırmalar Bipolar tanısının sıklıkla yanlış koyulduğunu belirtiyor. Psikiyatrik hastalıkların tamamında bu tip yanlış tanı koyma vakaları halen varlığını koruyor ve bir görüşe göre bunun sebebi psikiyatrik hastalıkların endofenotipinin (yani hastalık ve genetiği arasındaki ilişki) net olarak belirlenememiş olmaması. Bir diğer deyişle tanı koyabilmek “görülmeyene” değil de görülene daha çok ihtiyacı var. O zaman Bipolar ve SKB arasında nasıl bir benzerlik var da bunlar sürekli olarak birbirlerine karıştırılıyor?
Bu sorunun cevabı için iki hastalık arasında ortak belirtilere bakmak gerekir. Paris ve Black (2015) bu iki durumun arasındaki farklar ve benzerlikleri araştırdığı makalesinde bipolar ve SKB’nin ortak belirtilerini duygudurum dengesizliği(affective instability) ve dürtüsellik (impulsivity) olarak belirtmişler. Bu benim tecrübelerim ile de uyumlu. Duygudurum istikrarsızlığı, tanı el kitabında (DSM) “Duygudurumda belirgin bir tepkisellik (örn. yoğun epizodik disfori, sinirlilik veya genellikle birkaç saat süren ve nadiren birkaç günden fazla süren anksiyete)” olarak belirtilir. Gerek bipolar gerekse SKB’de de aynı şekilde gerçekleşen değişimler görülür. Bu kısımdan ele alındığında bazı araştırmacılar SKB’nin bu ani ve hızlı değişimlerini Bipolaritenin bir varyantı olduğunu öne sürmüşlerdir. Lakin bu hala doğruluğu kanıtlanmış bir bilgi değil. O yüzden SKB eşittir Bipolar gibi bir karara varmak yanlış olur. Eğer elimizde kesin olan bilgilere bakarsak duygu durumunda yaşanan bu dengesizliğin Bipolar ve SKB’de farklı bağlamlarda çalıştığını görebiliriz. SKB’de duygu değişimleri daha çok sosyal işaretçilere bağlıdır. Terk edilme endişesi, reddedilme, yetersizlik gibi çatışmalı durumlar SKB’de duygu durumun değişimlerine yol açarken bu Bipolarda daha ani gelişir ve çevresel etkenlere daha az bağlıdır. Araştırmalar aynı zamanda SKB’de duygu durum değişikliklerinin ötimiden (normal, sakin hal) öfkeye değiştiğini, bipolar gibi manik veya depresif arasında olmadığını öne sürüyorlar. Bir diğer benzerlik olan dürtüsellik ise bipolarda daha bölümsel (episodic) iken SKB’de daha sürekli halde görülüyor. Özetle bipolar ve SKB’de ortak olan özellikler bağlam düşünüldüğünde birbirinden farklı nedenler (ve sonuçlar) gerektiriyor. Bipolar SKB’ye göre çevresel etmenlere daha az ihtiyaç duyuyor. Kernberg’in çok yerinde ifade ettiği gibi,
…SKB’nin varlığını veya yokluğunu tespit etmek için hastanın çevresindeki kişilerle ilişkilerinin genel niteliğini değerlendirmek yararlı olacaktır.
Elbette SKB ve bipolar arasındaki bu benzerlik yanlış tanı koymaya yol açıyor olabilir. Özellikle bipolar tanısının ilk epizottan ortalama beş yıl içinde koyulduğu düşünüldüğünde klinikte kısa bir süre içinde verilen bilgileri değerlendirip tanı koymak kolay değil. Bu yüzden ben bu yanlış tanı koyma durumunun iki sebeple gerçekleştiğini düşünüyorum: a) gerek kısıtlı zaman gerekse verilen bilgilerin şüpheli olmasından dolayı uzmanın elinde doğru tanı koymak için sağlıklı bir zeminin oluşmaması ve b) bipolar tedavisinin SKB’ye göre daha “uygulanabilir” olması. SKB temelinde kişinin kendisiyle, çevresiyle ve dünyayla ilişkisini etkilediği için duyu durumlarındaki dengesizliğin sadece farmakolojik tedaviyle düzelmesi mümkün değildir. SKB yoğun bir terapi sürecini gerektirir. Bu terapi süreci danışan-terapist ilişkisini kurmak, regresyonu fark etmek, sınırları korumak, güven vermek gibi yoğun bir süreç gerektirir. Özellikle Türkiye’de (yurt dışındaki süreçler için de farklı olduğunu düşünmüyorum) özellikle bu şikayetlerle gelen hastalar hemen ve hızlı bir şekilde çözüm istediği zaman bir uzmanın Bipolar tanısına eğilim göstermesi oldukça anlaşılabilir. Belki gerçekten SKB bipoların ilişkileri etkileyen bir varyantı olabilir ancak öyle bile olsa SKB tedavisi için gerekli olan farkındalık, sınırlar, sorumluluk gibi kavramların ele alınmaması ve “bu elinde değil” gibi oldukça tehlikeli bir önermenin bir uzman tarafından söylenmiş olması belki de Bipolar’ın kendisinden bile daha tehlikeli sonuçlara yol açacaktır.
ahmet bÜyÜkabacI 
Yorum bırakın